| Persyaratan |
1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran 2. Fotokopi KTP & KK Pemohon / Pemilik 3. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) 4. Fotokopi NPWP Perorangan atau Badan Hukum 5. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan 6. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan lain yang disahkan notaris, atau Surat Bukti Kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun 7. Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan 8. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat. 9. Fotokopi Keterangan Rencana Kota (KRK) 10.Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 11.Fotokopi Izin Klinik yang habis masa berlakunya (untuk Perpanjangan) 12.Fotokopi Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL). 13.Surat Pernyataan Jenis Pelayanan Klinik Pratama (Rawat Inap, Rawat Jalan, dan / atau Layanan 24 Jam 14.Denah Lokasi (Tidak di tempat tinggal / Perumahan) dan tidak berdekatan dengan Klinik / FKTP yang sudah ada sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 15.Daftar Sarana dan Prasarana (Instalasi listrik, Instalasi Sanitasi, Pencegahan kebakaran, Sistem Pencahayaan, Tata Udara, Peralatan Kesehatan Kefarmasian, Laboratorium dan Ketenagaan 16.Dokumen Ketenagaan 17.Fotokopi STR, SIP, SIK, SIPA dan Sertifikat Kompetensi Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan Lainnya yang Berpraktek di Klinik Tersebut 18. Fotokopi Sertifikat kepesertaan yang dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan dan melampirkan Fotokopi bukti pembayaran iuran terakhir BPJS Ketenagakerjaan 19.Surat Kuasa bermaterai dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa jika dikuasakan 20.Berkas rangkap 2 (dua) |
